PELAYANAN INFORMASI MEDIS PASIEN

PELAYANAN INFORMASI MEDIS PASIEN :

  1. Klaim Asuransi
  2. Legalisir Surat Kelahiran/Kematian
  3. Keterangan Rekam Medis lainnya

 

WAKTU PELAYANAN :

Senin s/d Sabtu                  : Pkl. 08.00 – 20.00 WIB

Minggu & Hari Libur             : TUTUP

 

 PERSYARATAN PELAYANAN INFORMASI MEDIS PASIEN

  1. PERMINTAAN COPY RESUME MEDIS
  • Mengisi Formulir Surat Pernyataan Pelepasan Informasi
  • Surat Kuasa apabila yang datang bukan pasien sendiri + foto copy KTP pemberi kuasa dan penerima kuasa
  • Untuk pasien anak-anak (≤ 18 tahun) Formulir Surat Pernyataan Pelepasan Informasi diisi oleh orang tua (ayah/ibu)

 

  1. PERMINTAAN PENGISIAN FORM ASURANSI /REIMBURSTMENT
  • Mengisi Formulir Surat Pernyataan Pelepasan Informasi
  • Surat Kuasa apabila yang datang bukan pasien sendiri + foto copy KTP pemberi kuasa dan penerima kuasa
  • Untuk pasien anak-anak (≤ 18 tahun) Formulir Surat Pernyataan Pelepasan Informasi diisi oleh orang tua (ayah/ibu

 

  1. PERMINTAAN LEGALISIR SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
  • Mengisi Formulir Surat Pernyataan Pelepasan Informasi
  • Melampirkan permohonan legalisir yang ditandatangani orang tua (ayah/ibu)
  • Foto copy KTP ayah dan ibu
  • Foto copy Kartu Keluarga
  • Surat Kuasa apabila yang datang bukan orang tua pasien sendiri + foto copy KTP pemberi kuasa dan penerima kuasa
  • Foto copy Surat Keterangan Kelahiran yang akan dilegalisir max. 3 lembar
  • Apabila Surat Keterangan Kelahiran hilang, diharuskan membawa Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian

 

  1. PERMINTAAN LEGALISIR SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN
  • Mengisi Formulir Surat Pernyataan Pelepasan Informasi
  • Melampirkan permohonan legalisir yang ditandatangani ahli waris yang sah
  • Foto copy Kartu Keluarga
  • Surat Kuasa apabila yang datang bukan ahli waris yang sah + foto copy KTP pemberi kuasa dan penerima kuasa
  • Foto copy Sertifikat Medis Penyebab Kematian yang akan dilegalisir max. 3 lembar
  • Apabila Sertifikat Medis Penyebab Kematian hilang, diharuskan membawa Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian

 

PEMOHON DATANG LANGSUNG

(PERMOHONAN LISAN, FAX ATAU EMAIL TIDAK DAPAT DILAYANI)

 

VISI
Kemang Medical Care akan menjadi penyedia layanan kesehatan prima bagi wanita dan anak di Indonesia.

MISI
Kemang Medical Care akan memberikan layanan kesehatan yang holistik bagi wanita dan anak di Indonesia.

RSIA Kemang

Jl. Ampera Raya No.34

Jakarta Selatan 12550

Phone : (+6221) 27545454 / 27545400

Fax : (+6221) 78843548

Email : info@kemangmedicalcare.com

Print